Zdravljenje s kisikom

Trajno zdravljenje s kisikom na domu ali TZKD je oblika zdravljenja oseb s kronično respiracijsko insufienco zaradi kronično obstruktivne bolezni (KOPB), z dolgotrajno respiratorno boleznijo s stalno hipoksemijo, pri napredovalnem pljučnem raku, pri mlajših od 15 let z dolgotrajno respiratorno boleznijo in osebah s spremljajočo hipoksijo, ki dokazano izboljša kakovost življenja in podaljša preživetje.

Zdravljenje poteka v domačem okolju, s pomočjo koncentratorja, ki osebi preko katetra ali maske dovaja kisik, 17 do 24 ur na dan. Odvisno od potreb osebe in stopnje bolezni. Osebe imajo lahko doma jeklenko tekočega kisika, na katero so priklopljene neposredno ali pa uporabljajo prenosno enoto, ki jih pri gibanju ne ovira.

TZKD zmanjšuje občutek dušenja, poveča psihično zmogljivost, zmanjša potrebo po obiskih zdravnika, povečuje telesno zmogljivost ter preprečuje okvare na drugih organih, katere nastanejo zaradi pomanjkanja kisika.

Anatomija dihalne poti

Dihanje je osnovni življenjski proces vsakega živega bitja. Dihalna pot se deli na zgornjo in spodnjo dihalno pot. Zgornjo dihalno pot sestavljajo nos in nosna votlina, usta z ustno votlino, žrelo in grlo. Spodnja dihalna pot pa sestoji iz sapnika, ki se cepi v dve glavni sapnici, respiratornih bronhiolov in alveolarnih vodov s pljučnimi mešički, kjer poteka izmenjava plinov.

Med dihanjem vstopi zrak skozi nos v nosno votlino, kjer se navlaži, segreje in očisti. Usta predstavljajo alternativno pot za vstop zraka v dihalno pot. Zrak potuje naprej skozi žrelo do grla. Grlo je glavni organ za fonacijo, saj se v njegovi notranjosti nahajati glasilki, ki oblikujeta glas. Spodnji del grla postopoma prehaja v sapnik. Sapnik je elastična, cilindrično oblikovana cev, ki se začne v višini šestega vratnega vretenca in sega do četrtega prsnega vretenca. Oporo mu dajejo podkvasto oblikovani hrustanci, ki preprečujejo kolaps dihalne poti med vdihom. Sapnik se na koncu deli na desno in levo sapnico oz. bronh. Vsak bronh se cepi na več bronhiolov, ki oskrbujejo vsak svoj pljučni reženj. Cepiči bronhiolov so dihalni bronhioli, ki se nadaljujejo v številne pljučne mešičke oz. alveole, kjer poteka izmenjava dihalnih plinov.

Indikacije in kontraindikacije za zdravljenje s TZKD

Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije zagotavlja zdravljenje s kisikom osebam, ki izpolnjujejo določene kriterije in se zdravijo zaradi kronične respiracijske insuficience s stalnimi dihalnimi težavami. Merilo za uvedbo TZKD je klinična diagnoza kronične pljučne bolezni s kronično hipoksemijo:

• Delni tlak kisika pod 7,3 kPa pri osebi v stabilnem stanju,
• Delni tlak kisika med 7,3 kPa in 8,0 kPa pri osebi, ki ima že prisotne posledice kronične hipoksemije (pljučna hipertenzija, policitemija s hematokritom nad 55%).

Trajno zdravljenje s kisikom na domu je najpogosteje indicirano osebam s KOPB. Čedalje bolj se uporablja pri osebah v terminalni fazi bolezni raka pljuč.

Zdravstveno vzgojno delo zahteva aktivno in zavzeto osebo, ki bo s pomočjo patronažne medicinske sestre zmanjšala število poslabšanj bolezni in kljub kisiku živela kakovostno življenje.

Pri osebah, kjer ni moč zagotoviti redne zavzetosti za zdravljenje in sodelovanja, je zato zdravljenje s TZKD kontraindicirano. To so kadilci, ki kljub napredovanju bolezni ne prenehajo kaditi, alkoholiki, duševno spremenjene osebe in osebe, ki nimajo ustreznih bivanjskih razmer.

Viri kisika

Za TZKD se lahko uporabljajo jeklenke s stisnjenim kisikom pod visokim tlakom, koncentratorji kisika ali kriogenske oblike kisika (utekočinjen kisik).

Koncentrator kisika z mehanskimi in kemičnimi postopki zbira kisik iz okoliškega zraka, pri čemer se porablja električna energija iz električnega omrežja ali baterije. Uporabljajo se predvsem za dolgotrajno terapijo bolnih oseb, ki so manj mobilne, oz. ne zmorejo aktivnosti zunaj svojega doma.

Za pokretne osebe obstaja možnost zdravljenja z uporabo tekočega kisika v termoposodah. Sistem za dovajanje kisika je sestavljen iz večjega rezervoarja (stacionarne enote), ki vsebuje kisik v tekočem stanju in manjše prenosne enote. Prenosna enota, ki jo oseba lahko samostojno polni na stacionarni enoti, omogoča večjo mobilnost. Enote so različnih velikosti in omogočajo vpih kisika le ob vdihu ali pa zagotavljajo kontinuiran pretok. Obe enoti za svoje delovanje ne potrebujeta električne energije. Kisik iz stacionarne in transportne enote izhaja, tudi če se ga ne uporablja, ker ob segrevanju izhlapeva, zato se enota izprazni kljub neuporabi. Uporaba tekočega kisika v prenosnih enotah omogoča bolj normalno socialno življenje in obenem lažjo skrb za telesno kondicijo. Oseba se lahko lažje giblje tudi izven svojega stanovanja in je s tem tudi manj socialno izolirana.

Aplikacija kisika

Kisik je zdravilo, zdravljenje pa bo uspešno le če bo izvajalo večji del dneva in preko noči (vsaj 17 ur).

Oseba prejme kisik z vdihanim zrakom, pri čemer je najbolje uporabiti temu namenjene naprave (npr. dvorogi nosni kateter ali obrazno masko), ki kisik dovajajo skupaj z vdihanim zrakom. Plin nato skupaj z odvečnim kisikom zapusti telo z izdihanim zrakom in se pomeša z zrakom v okolici.

Dvorogi nosni kateter je posebno oblikovana cevka, po kateri se dovaja kisik. Konici nosnega katetra namestimo v obe nosnici. V nosnici morata biti nameščeni udobno. Cevko namestimo za obe ušesi in pod brado stisnemo z obročem, ki je nameščen na cevi katetra. Kožo za ušesi je potrebno opazovati zaradi draženja. Preventivno jo zaščitimo z netkano kompreso. Nosni kateter menjamo na 7 dni ali po potrebi, če je kateter obložen, zamašen ali draži predel, na katerem je nameščen. Oksigenacija je zadovoljiva le, če sta obe konici katetra prehodni. Uporabljajo se za dovajanje nižjih koncentracij kisika(maksimalno do 6 l/min). Inspiratorna koncentracija kisika je odvisna od globine dihanja. Dvorogi nosni kateter je enostaven za uporabo, osebe jih dobro prenašajo, saj jih ne ovira pri hranjenju in govoru.

Kisik lahko dovajamo tudi preko različnih mask. Poznamo navadne obrazne maske, Venturijeve maske in maske z visoko inspiratorno vsebnostjo kisika (OHIO maske).

Navadna obrazna maska: dovajajo variabilen odstotek kisika, odvisno od načina dihanja osebe. Z navadno obrazno masko se pri aplikaciji kisika 5-10 l/min dovaja med 35-60 % kisika v vdihanem zraku.

Venturi maska: omogoča nam natančno kontroliran dovod kisika. Pri namestitvi maske izberemo barvni nastavek, ki ustreza odstotku zahtevane koncentracije kisika. Na nastavku je poleg odstotka kisika označen še pretok kisika v l/min (na primer 24%-2l; 28%-4l; 31%-6l; 35%-8l; 40%-10l; 60%-15l).

OHIO maska: omogoča dovod visoke koncentracije kisika. Onemogoča povratno dihanje preko enosmernih ventilov in ima rezervoar za kisik v obliki vrečke. Priporočeni pretok kisika je 8-15 l/ min, da se doseže 95% koncentracija kisika. Preden masko namestimo na obraz, mora biti rezervoar maske napolnjen vsaj do polovice.  Napihnjenost rezervoarja pogosto kontroliramo in glede na polnost prilagajamo pretok kisika. Če se v rezervoarju nabira voda, ga moramo redno prazniti.

Maska se mora obrazu dobro prilegati, vendar ne sme tiščati. Kožo za ušesi je potrebno opazovati zaradi draženja in nastanka razjede zaradi pritiska. Preventivno na elastiko namestimo zaščito, ki prepreči nastanek razjede zaradi pritiska. Masko menjamo po potrebi (nabiranje tekočine, poškodovana ali umazana maska).

Kisik, ki ga osebe prejemajo je mrzel in suh; z vlaženjem kisika preprečimo izsušitev sluznice. Uporabljamo lahko vlažilec za večkratno uporabo, v katerega nalijemo destilirano vodo. V tem primeru destilirano vodo in vlažilec menjamo na 24 ur. Lahko uporabimo tudi destilirano vodo v plastenki, ki jo menjamo po navodilih proizvajalca.

Koncentracija kisika

Koncentracijo oziroma pretok kisika določi zdravnik z ustreznim testiranjem. Pretok kisika se lahko prilagaja tudi glede na posebne okoliščine (npr. med telesno aktivnostjo, spanjem in mirovanjem). Osebe si same ne smejo spreminjati nastavitev pretoka kisika. Težavo lahko predstavlja previsoka ali prenizka koncentracija kisika. Če postanete zmedeni, zaspani, omotični ali če se pojavi občutek težkega dihanja in pretirane utrujenosti, je potreben posvet z zdravnikom.

Varnostni ukrepi

Kisik je oksidativna snov in pospešuje gorenje. Ob vsakršni uporabi kisika je treba upoštevati povečano tveganje za vžig. Obstaja tveganje nastanka požara v domačem okolju, še posebej ob prisotnosti drugih virov vžiga (kajenje, plameni, iskre, kuhanje, pečice itd.). Kisik sam ne gori in ne more eksplodirati, vendar pa kisik zviša temperaturo ognja in omogoča boljše gorenje. Nikoli ne kadite med zdravljenjem s kisikom. Lahko vam zgorijo lasje, koža in/ali oblačila.

Z jeklenkami, ki so namenjene TZKD, je potrebno ravnati previdno. Poškodbe opreme (zlasti ventila) lahko povzročijo ovirano izhajanje plina in/ali prikazovanje napačnih podatkov na merilniku tlaka glede preostanka kisika v jeklenki in količine pretoka, zaradi česar je lahko dovajanje kisika nezadostno ali prekinjeno.

Pri uporabi kriogenskih oblik kisika (utekočinjen kisik) je potrebno paziti, da ne pride do ozeblin. Kisik je v jeklenkah shranjen na temperaturi, ki je manjša kot -183°C. Pri tako nizkih temperaturah lahko stik tekočega kisika s kožo ali sluznico povzroči ozebline. Pri rokovanju s kriogenskimi vsebniki je treba upoštevati posebne varnostne ukrepe: uporabljajte primerna zaščitna oblačila (rokavice, očala, ohlapna oblačila in hlače, ki pokrivajo čevlje). Če pride tekoči kisik v stik s kožo ali očmi, je treba prizadeta območja sprati z veliko količino hladne vode ali nanesti hladne obkladke in takoj poiskati zdravniško pomoč. Ventile in druge dele vedno upravljajte s čistimi in nemastnimi rokami.

Zdravstveno vzgojno delo

Medicinska sestra predstavlja vez med osebo, ki se zdravi s TZKD in zdravstvom. Njeno delo in cilj je pomoč osebi pri izboljšanju kakovosti življenja, preko učenja osebe o bolezni, izvajanja intervencij, pomoč pri zdravljenju in rehabilitaciji. Osebo v bolnišnici spremlja medicinska sestra, ki jo uči kako naj sprejme svoje stanje bolezni, kako naj z njo živi in kako naj rešuje zaplete. Cilj zdravstveno vzgojnega dela je priprava osebe na življenje doma, da bo lahko čim bolj samostojno živela oziroma skrbela zase. Njeno delo kasneje prevzame patronažna medicinska sestra.

Patronažna zdravstvena nega

Obravnava osebe, ki se zdravi s TZKD, spada med kurativne dejavnosti v patronažni dejavnosti. Patronažna medicinska sestra obravnava osebo, ki se zdravi s TZKD, na podlagi delovnega naloga osebnega izbranega zdravnika ali specialista ali v skladu s Pravilnikom za izvajanje preventivnega zdravstvenega varstva na primarni ravni (Ur.l.RS., št.17/15).

Na podlagi plana patronažnega varstva, njeno delo obsega dva patronažna obiska na leto pri osebah s kroničnim obolenjem, med katere spadajo osebe, ki se zdravijo s TZKD.

Namen patronažnega obiska je preprečitev oziroma zmanjšanje števila poslabšanj bolezni, preprečitev njenih zapletov ter omogočiti osebi, ki se zdravi s TZKD, kakovostno življenje v domačem okolju, kljub omejitvam. Pri tem patronažna medicinska sestra tesno sodeluje z osebo, njegovo družino, drugimi zdravstvenimi strokovnjaki ter s skupinami v lokalni skupnosti.

Patronažna medicinska sestra pred obiskom naredi oceno stanja osebe, ki se zdravi s TZKD. To pomeni, da zbira potrebne informacije pred pa tudi med patronažnim obiskom. Osebo nato seznani z namenom in vsebino obiska. Sledi pregled dokumentacije, ocena splošnega stanja osebe po življenjskih aktivnostih. Z osebo se pogovori ter analizira zbrane informacije, katere dokumentira.

Cilji in intervencije

CILJI

• prepoznane fizične, duševne, duhovne, kulturne in socialne potrebe osebe,

• preprečevanje ali zmanjševanje posledic bolezni in dejavnikov tveganja,
• oseba bo seznanjena z različnimi tehnikami izkašljevanja,
• povečan potencial osebe za samopomoč in sosedsko pomoč,
• seznanitev o različnih vrstah pomoči na domu,
• seznanitev s pomenom redne in ustrezne telesne aktivnosti,
• pravilna in dosledna uporaba predpisane terapije,
• poučena oseba in njegova družina,
• aktivno sodelovanje družine.

INTERVENCIJE

• meritev vitalnih funkcij (pulz, dihanje, krvni tlak, telesna temperature),
• preverjanje stanja koncetratorja, števila ur delovanja, preverjanje inhalatorja in pravilne uporabe,
• opazovanje načina dihanja,
• povpraševanje o morebitnih zapletih, znakih in simptomih poslabšanja,
• poučevanje o vzdrževanju koncentratorja, nosnih katetrov in o higieni nosne votline,
• poudarjanje pomena rednega in pravilnega izkašljevanja, redne telesne vadbe ter dihalnih vaj,
• poudarjanje pomena ustrezne prehrane,
• poudarjanje pomena cepljenja proti gripi in pnevmokoku,
• ocena bolečine, dispneje, stanja osebe,
• informiranje o možnostih zdraviliškega zdravljenja, različnih oblikah pomoči na domu, iskanju verodostojnih informacij o bolezni,
• koordiniranje in povezovanje z zdravnikom ter drugimi zdravstvenimi delavci.

Življenje s TZKD

Kronične bolezni najpogosteje prizadenejo kakovost življenja oseb. Možnost trajnega zdravljenja s kisikom na domu je pripomogla k boljšemu življenju teh oseb, saj bivanje v domačem okolju, v primerjavi  z dolgotrajnim bivanjem v bolnišnicah, kljub stalnemu dodajanju kisika, omogoča večjo svobodo in vsesplošno boljše počutje.

Pri osebah s KOPB se je ta način zdravljenja izkazal za koristno terapijo, saj podaljšuje življenje, zmanjšuje zasoplost in občutek dušenja in povečuje zmožnost lažjih telesnih obremenitev.

Večina oseb z TZKD uporablja koncentratorje kisika, ki za delovanje potrebujejo elektriko. Zaradi vezanosti na koncentrator, so se osebe prisiljene gibati v omejenih notranjih bivalnih prostorih, omejene so pri osnovnih življenjskih aktivnostih, zato lahko postanejo odvisne od pomoči drugih oseb. To lahko povzroči depresijo in jim jemlje voljo do vztrajanja z zdravljenjem. Rešitev ponujajo prenosne bombice s tekočim kisikom, ki jim omogočajo svobodno gibanje in povečajo kakovost življenja, vendar do njih še niso upravičeni vsi, saj morajo za pridobitev pravice v obveznem zdravstvenem zavarovanju izpolnjevati dva kriterija:

• da bolehajo za dolgotrajno respiratorno boleznijo s stalnimi dihalnimi težavami,
• so 24 ur dnevno povsem odvisne od vira kisika (Dopis ZZZS, 0072-14/2007-DI/3).

Osebe pri telesnih dejavnostih omejujejo zdravstvene težave in vezanost na koncentrator. To vpliva na čustveno in socialno življenje, saj osebe postanejo zaskrbljene, depresivne in socialno zaprte. Vloga patronažne medicinske sestre je zato pomembna, da obravnavane osebe spodbuja k lahkim telesnim aktivnostim, ki jih zmorejo opravljati, da ohranjajo stik z zunanjim svetom ter se družijo s prijatelji in svojci. Pri tem si lahko pomagajo s telefonskimi klici in vožnjo z avtomobilom.