Cistična fibroza: Razlika med redakcijama
Izbrisana vsebina Dodana vsebina
Vrstica 721:
==Nina Bratanic==
SLADKORNA BOLEZEN IN ZMANJŠANA MINERALNA GOSTOTA PRI BOLNIKIH S CISTIČNO FIBROZO
Preživetje bolnikov s cistično fibrozo (CF) se je v zadnjem času z novejšimi načini zdravljenja podaljšalo daleč v odraslo dobo, kar je omogočilo nastanek dodatnih komplikacij, kot sta sladkorna bolezen in zmanjšana mineralna kostna gostota.
S cistično fibrozo pogojena sladkorna bolezen (CFSB) je resno bolezensko stanje, saj ga največkrat spremlja tudi poslabšanje pljučne simptomatike in bolnikovega splošnega stanja, kar je lahko tudi vzrok smrti. Pojavlja se pri od 4% do 11% bolnikov s CF, največkrat med 20 in 30 letom starosti(1). Pogosteje se pojavlja pri osebah ženskega spola, pri bolnikih z motnjo v delovanju eksokrinega dela pankreasa, in tistih, ki imajo homozigotno stanje za ∆F508 mutacijo gena za cistična fibroza transmembranski regulator(2).Glavna značilnost CFSB je pomanjkanje inzulina, ki je posledica fibroze in maščobne infiltracije eksokrinega dela pankresa, kar poruši zgradbo Langerhansovih otočkov in uniči večje število beta celic. Posledica tega dolgotrajnega dogajanja s postopnim propadanjem beta celic je tudi počasen nastanek bolezni, ki poteka od normoglikemije preko intolerance za glukozo (faza prediabetesa) do sladkorne bolezni. Zato prevalenca bolezni narašča s starostjo in trajanjem bolezni in je pred 10. letom starosti manj kot 10%, po 30. letu pa lahko tudi več kot 40%(3). CFSB se lahko kaže s značilnimi kliničnimi znaki kot sta poliurija in polidipsija, z nenapredovanjem ali izgubo telesne teže kljub primernemu kaloričnemu vnosu ter poslabšanjem pljučne simptomatike ali pa samo s povečano koncentracijo krvnega sladkorja (KS). Simptomi hiperglikemije, povečana koncentracija KS na tešče in povečana koncentracija HbA1c niso dovolj zanesljivi pokazatelji za dokaz CFSB, zato je potrebno pri vseh bolnikih s CF narediti OGTT enkrat letno od 10 leta (4), oziroma 14 leta dalje (5). Za zgodnejše odkrivanje motene presnove ogljikovih hidratov prideta v poštev še intravenozni glukoza tolerančni test in metoda kontinuiranega merjenja glukoze v intersticijski tekočini (CGMS (6, 7).
Po do sedaj veljavni doktrini je sredstvo izbora za zdravljenje CFSB inzulin. Uporabljajo se različne sheme zdravljenja. V zadnjem času se najpogosteje uporablja shema zdravljenjaje po principu funkcionalne inzulinske terapije (FIT) s hitro delujočimi inzulinskimi analogi pred glavnimi obroki in dolgo delujočimi analogi za kritje bazalnih potreb v večernem času. V začetni fazi CFSB, ko je izločanje inzulina za kritje bazalnih potreb še zadovoljivo, je potrebno nadomeščati inzulin le v času obrokov, ponoči pa le kadar ima bolnik dopolnilno hranjenje po nazogastrični sondi ali gastrostomi. Opisane so tudi že prve izkušnje z zdravljenjem z inzulinsko črpalko (8). Z zdravljenjem želimo pri bolnikih doseči normalen prehranski status, pri otrocih pa normalno rast in razvoj, preprečiti nastanek kasnih zapletov SB in hipoglikemije.
Z vse daljšim trajanjem preživetja se pri bolnikih s cistično fibrozo srečujemo tudi z zmanjšano mineralno kostno gostoto (MKG) in povečanim tveganjem za zlome. Najpogostejši so zlomi dolgih kosti, vretenc in reber, zaradi česar nastane kifoza in deformacije prsnega koša. Bolniki s CF z osteoporozo imajo 100-krat večje tveganje za zlome vretenc in 10-krat večje tveganje za zlome reber kot zdravi ljudje. Zmanjšanje pljučnega volumna in oslabljena pljučna funkcija privedeta do poslabšanja pljučne bolezni (9). Število bolnikov z zmanjšano MKG se povečuje s trajanjem bolezni. Pri merjenju MKG z dvoenergijsko rentgensko absorpciometrijo ugotovimo pomembno zmanjšanje MKG pri približno 30 odstotkih adolescentov do 75 odstotkov odraslih oseb s CF (10-12). Zmanjšana MKG je lahko eden od izključitvenih kriterijev za transplantacijo pljuč pri bolnikih s CF, za to je pomembno, da MKG redno spremljamo in preprečimo poslabšanja.
Po priporočilih Ameriškega združenja za cistično fibrozo je potrebno spremljanje MKG pri bolnikih s CF od 8 leta starosti dalje, posebno še, če so prisotni sledeči dejavniki tveganja: telesna teža manjša od 90% idealne, vrednost FEV1 nižja od 50% pričakovane vrednosti, zdravljenje s kortikosteroidi v odmerku ekvivalentnemu 5 mg pronisona dnevno za obdobje treh mesecev na leto, zapoznela puberteta in/ali zlomi kosti (10).
Klinična opredelitev svetovne zdravstvene organizacije opredeljuje osteoporozo pri odraslih kot zmanjšanje MKG za več kot 2.5 standardna odklona pod priporočeno starostno vrednost. Pri bolnikih s CF govorimo o osteoporozi le takrat, kadar imajo zlome kosti. Zmanjšano MKG pri otrocih in mladostnikih pa definiramo kot znižanje kostne mase za več kot 2 standardna odklona pod povprečno vrednostjo za starost in spol. Pri bolnikih s CF se pogosto srečujemo z zastojem rasti in zapoznelim pubertetnim razvojem ter zapoznelo kostno starostjo, kar moramo upoštevati pri interpretaciji izvidov (11).
Pri nastanku zmanjšanja MKG sodelujejo različni dejavniki: kronično vnetje v dihalih, malabsorpcija, pomanjkanje v maščobah topnih vitaminov D in K, slabša prehranjenost, zmanjšana mišična masa, zmanjšana telesna aktivnost, pozna puberteta in hipogonadizem ter zdravljenje s sistemskimi kortikosteroidi. Ob aktivni pljučni bolezni so v serumu prisotne povišane vrednosti vnetnih citokinov IL-6, IL-1 in TNFα, ki zavirajo diferenciacijo in delovanje osteoblastov in s tem tvorbo kosti ter vzpodbujajo tvorbo in delovanje osteoklastov, celic, ki kost razgrajujejo (12, 13). Zaradi slabše prehranjenosti in rezistence na rastni hormon ter vnetnih citokinov je znižana vrednost rastnih faktorjev IGF-1, ki pospešujejo tvorbo kosti (14). Pri bolnikih s CF je absorbcija kalcija normalna, hkrati pa je povečano izločanje z blatom. Zmanjšana pljučna funkcija in zmanjšan indeks telesne mase, ki ga izračunamo iz telesne teže in višine, sta pomembna napovedna dejavnika za zmanjšanje MKG pri bolnikih s CF (9, 15). Preiskave na miškah so pokazale, da lahko moteno delovanje cistična fibroza transmembranskega regulatorja in posledično kloridnih kanalčkov samo po sebi privede do zmanjšane tvorbe in povečane razgradnje kosti (16).
Optimalna telesna teža in indeks telesne mase pomembno vplivata na večanje in vzdrževanje kostne mase. Zato moramo bolnikom zagotoviti primeren kalorični vnos s pravilnim razmerjem med maščobami (40%), beljakovinami (20%) in ogljikovimi hidrati (40%), posebno pozornost moramo nameniti zagotovitvi primerne količine D in K vitamina ter kalcija. Devetdeset odstotkov bolnikov s CF ima tudi motnjo v delovanju eksokrinega dela pankreasa. Izkušnje kažejo, da je kljub nadomeščanju pankretičnih encimov absorpcija maščob motena, s tem pa tudi absorpcija v maščobah topnih vitaminov A, D, E in K (17). V skladu s priporočili Ameriškega združenja za CF naj bi otroci s CF dnevno prejeli 800 IU D vitamina (10), kar pa ne zagotavlja priporočenega serumskega nivoja 25(OH)D, ki naj bi bil od 75 – 150 nmol/l. Ob suboptimalni koncentraciji D vitamina se povečano izloča parathormon, ki pospešuje razgradnjo kosti, oboje skupaj pa vpliva na to, da bolniki ne dosežejo maksimalne kostne mase. Zato je potrebno odmerek prilagoditi glede na izmerjeno serumsko vrednost (17). Zaenkrat smernice za optimalno nadomeščanje D vitamina še niso izdelane. Zaradi povečane izgube kalcija z blatom je potrebno bolnikom zagotoviti od 1300 do 1500 mg kalcija dnevno (10). Z nadomeščanjem K vitamina pospešujemo post-translacijsko karboksilacijo osteokalcina, ki omogoča vezavo kalcija v kosteh. Pri bolnikih s CF z izrazitim zastojem v rasti se ob zdravljenju z rastnim hormonom pomembno izboljšajo telesna višina, teža in MKG (18).
Zdravljenje z bisfosfonati pride v poštev pri bolnikih z izrazitim znižanjem kostne mase in zlomi (20, 21). Po priporočilih Ameriškega združenja za cistično fibrozo sodijo v to skupino bolnikih, pri katerih je kostna gostota v predelu ledvenega dela hrbtenice ali levega kolka znižana bolj kot dva standardna odklona od povprečja (t score < -2) in pri tistih, pri katerih je kostna gostota med –1.0 in –2.0 standardnimi odkloni pa če imajo zlome, se kostna gostota zmanjšuje za več kot 3% do 5% letno, če je pri njih je predvideno dalj časa trajajoče peroralno zdravljenje s kortikosteroidi ali pa presaditev pljuč (10).
Sladkorna bolezen in zmanjšanje mineralne gostote pri bolnikih s CF lahko dolgoročno resno ogrozita zdravje in preživetje teh bolnikov, zato je potrebno redno spremljanje ter pravočasno in ustrezno ukrepanje.
LITERATURA
1. Rosenecker J, Eichler L, Kuhn L, Harms HK, von der Hardt J. Genetic determination of diabetes mellitus in patients with cystic fibrosis. J Pediatr 1995;127:441-3.
2. Cucinotta D, De Luca F, Scoglio R, Lombardo F, Sferlazzas C, Di Benedetto A, et al. Factors affecting diabetes mellitus onset in cystic fibrosis: evidence from a 10-year follow-up study. Acta Paediatr 1999; 88: 389-93.
3. Moran A, Doherty L, Wang X, Thomas W. Abnormal glucose metabolism in cystic fibrosis. J Pediatr 1998;133:10-7.
4. Lanng S, Hansen A, Thorsteinsson B, Nerup J, Koch C. Glucose tolerance in patients with cystic fibrosis: a five-year prospective study. Br Med J 1995;311:655-8.
5. Moran A, Hardin D, Rodman D, Allen HF, Beall RJ, Borowitz C, et al. Diagnosis, screening and management of cystic fibrosis related diabetes mellitus. A consenus conference report. Diab Res Clin Pract 1999; 45: 61-73.
6. Tofé S, Moreno JC, Máiz L, Alonso M, Escobar H, Barrio R. Insulin-secretion abnormalities and clinical deterioration related to impaired glucose tolerance in cystic fibrosis. Eur J Endocrinol 2005; 152:241.
7. Dobsin L, Sheldon CD, Hattersley AT. Conventional measures underestimate glycemia in cystic fibrosis patients. Diabet Med 2004;21:691-6.
8. Sulli N, Bertasi S, Zullo S, Shasaj B. Use of continuous subcutaneous insulin infusion in patients with cystic fibrosis related diabetes: Three case reports. J Cyst Fibros 2006 (Epub ahead of print).
9. Aris RM, Renner JB, Winders AD, Buell HE, Riggs DB, Lester GE, Ontjes DA. Increased Rate of Fractures and Severe Kyphosis: Sequelae of Living into Adulthood with Cystic Fibrosis. Ann Intern Med 1998; 128: 186-93.
10. Aris RM, Merkel PA, Bachrach LK, Borowitz DS, Boyle MP, Elkin SL, et al. Consensus statement: Guide to Bone Health and Disease in cystic Fibrosis. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 1888-96.
11. Conway SP, Morton AM, Oldroyd B, Truscott JG, White H, Smith AH, Haigh I. Osteoporosis and osteopenia in adults and adolescents with cystic fibrosis: prevalence and associated factors. Thorax; 2000: 55:798-804.
12. Haworth CS, Selby PL, Webb AK, Dodd ME, Musson H, Niven R McL, et al. Low bone mineral density in adults with cystic fibrosis. Thorax 1999; 54: 961-7.
13. Aris RM, Stephens AR, Ontjes DA, Blackwood AD, Lark RK, Hensler MB, et al. Adverse Alterations in Bone Metabolism Are Associated with Lung Infection in Adults with Cystic Fibrosis. Amm J Respir Crit Care Med 2000; 162: 1674-8.
14. Street ME, Ziveri MA, Spaggiari C, Viani I, Volta C, Grzincich GL, et al. Inflammation is a modulator of the insulin-like growth factor (IGF)/IGF-binding protein system inducing reduced bioactivity of IGFs in cystic fibrosis. Eur J Endocrinol 2006; 154: 47-52.
15. Bianchi ML, Romano G, Saraifoger S, Constantini D, Limonta C, Colombo C. BMD and body composition in children and young patients affected by cystic fibrosis. J Bone Miner Res 2006; 21: 388-96.
16. Dif F, Marty C, Baudoin C, de Vernejoul MC, Levi G. Severe osteopenia in CFTR-null mice. Bone 2004; 35: 595-603.
17. Rovner AJ, Stallings VA, Schall JI, Leonard MB, Zemel BS. Vitamin D insufficiency in children, adolescents, and young adults with cystic fibrosis despite routine oral supplementation. Am J Clin Nutr 2007; 86: 1694-9.
18. Hardin DS, Adams-Huet B, Brown D, Chatfield B, Dyson M, Ferkol T,et al. Growth hormone treatment improves growth and clinical status in prepubertal children with cystic fibrosis: results of multicenter randimized controlled trial. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 4925-9.
19. Haworth CS, Selby PL, Adams JE, Mawer EB, Horrocks AW, Webb AK. Effect of intravenuous pamidronate on bone mineral density in adults with cystic fibrosis. Thorax 2001; 56: 314-6.
20. Aris RM, Lester GE, Caminiti M, Blackwood AD, Hensler M, Lark RK, et al. Efficacy of Alendronate in Adults with Cystic Fibrosis with Low bone Density. Am J Resp Critical Care Med 2004; 169: 77-82.
==Crtomir Iglic, Klemen Jenko==
PRIZADETOST NOSU, OBNOSNIH VOTLIN IN UŠES PRI OTROCIH S CISTICNO FIBROZO
| |||